400万医学生“改行”是否形成趋势?未来还找得到医生吗?

00万医学生“改行”是否形成趋势?未来还找得到医生吗?"

人们担心自己不再能接受足够专业的治疗。医生们却认为,他们才是受到不公平待遇的那一边。

吴巧在 2016 年 4 月正式离开医院。此前她经过了 8 年的临床医学培训,但尚未到正式和医院签订合同的时候。在急诊室,她见过扬言要甩拳头的病人,好在冲突最终没有真的发生。在进入又一个 3 年的职业培训前,吴巧决定和一家位于上海的跨国制药公司签合同。

2016 年 10 月发表在医学界最权威的学术刊物之一《柳叶刀》 388 期上的一项研究,试图证明吴巧的选择过去几年在中国的医学毕业生中相当普遍。在这项名为《 10 年间中国医学毕业生的培养与损耗趋势:全国性数据分析》 (10-year trends in the production and attrition of Chinese medical graduates: an analysis of nationwide data) 的研究中 ,研究者称,他们发现了一些令人瞠目的数据: 2004 年到 2015 年中国有 472.8 万医学生毕业,但新增的执业医生只有 75.2 万。如果没有其余干扰因素,这意味着有超过 84% 的医学毕业生最终不会当医生。

研究者还指出,趋势继续的话,后果是,未来在一些特定的科室和偏远地区,人们可能根本找不到医生。

数字超出了医学生和医生的日常观感,他们私底下也议论可信度,但这本权威医学杂志刊发的结论还是打动了不少人。视之为噩耗者写道“拿什么来挽留你,我们的医生?”另一些人把这看作一记警钟,人们应该从糟糕的局面中反省:他们过去让医生的行业蒙受了太多误解,现在可能要为此尝“恶果”。

成立 16 年的医疗网站丁香园在 2 月 28 日刊发了一篇文章,认为激烈的竞争和糟糕的职业环境是毕业生离开的原因。3 月,另一篇刊发在网络上的《杀死一个医生,就要有几万人为之陪葬》同样引用了这些数据,几乎历数了医生群体全部的不满。在县级人民医院的 29 岁医生陈光明事后读到了这篇报道,他在转发时说,差不多是这样。

吴巧没有参与这起群体性宣言。不过她想起来,递交离职手续时,一位医院的行政人员说,转行的学生和医生这两年比前两年“稍微多了一点”。

超过 80% 的临床医学毕业生都转行了吗?

关于医学毕业生的去向一直是个谜。

2012 年的版本是,每 60 万人里“只有约 10 万人能穿上‘白大褂’”。“据我掌握的一个数字——”,北京大学国家发展研究院经济学教授李玲在当时接受《中国青年报》的采访时说,不过她没有提供数据的来源。在 2015 年 11 月一场名为“健康中国”的论坛上,一项研究提供的数据同样显示,从 2008 年到 2013 年,有接近 80% 的“高等医学毕业生”没有成为临床医生。严肃的政经新闻杂志《财新》在当时报道了这项研究。

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范佩贞是最近这项类似研究的第一作者。她在美国接受了全部的医学教育,在哈佛大学硕士毕业后,又在约翰·霍普金斯大学拿到了博士学位,现在她在台湾阳明大学任医学系内科神经学科副教授。

讨论中国大陆年轻医学生的选择,对这位留美的台湾学者来说可能有些挑战。她尚未就这个话题发表正式的论文,而是在 2016 年 10 月《柳叶刀》和中国医学科学院合作组织的一场健康峰会上 (The Lancet-CAMS Health Summit, 2016) 发表了这些初步的研究结论。这场在北京举行的峰会刚刚办到第二届。

作为论文的雏形,报告的摘要被悉数刊发在《柳叶刀》2016 年 10 月的会议特辑中,不过其余的都没有像这篇关于“医学生转行”的报告那样引起了大反响。

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范佩贞在那场会议上罗列了从 2005 年开始到 2014 年的全部医学专业毕业生人数,和这些年执业医生的人数。根据这些数字,结论是有超过 84% 的医学专业毕业生转行。关于研究方法的信息源自范佩贞邮件回复《好奇心日报》的报告 PPT,其中包括论文摘要之外的部分内容。

这些内容显示,这篇研究对关键数据的使用存在问题。它因此对于医学生“改行”是否形成趋势做出了错误的描述。一位同样在报告中署名的合作者同济大学附属同济医院的黄蕾在一通电话中说,她听闻了一些对数据的质疑,称数据还在核实中。

在计算毕业生人数时,研究者使用了可以在卫计委每年发布的《中国卫生统计年鉴》里直接找到的“普通高等学校医学专业毕业人数”,这涵括了全部的医学相关专业,但事实上,只有临床医学、牙科、中医、预防医学、眼视光科在内的几个专业的毕业生可以参与执业医师考试,这是成为临床医生的前提。没有系统的数据显示这部分医学生的占比,不过根据一些公开的医学院招生计划估计,通常占比在 20%- 50% 左右 。如果考虑到并不是所有的毕业生都能通过执业医师考试,主动选择转行的人数会更少。这大约会把潜在的新增医生人数减少至 100 – 130 万之间。 而另一个作为对照的数据——新增的 75 万执业医生,从卫计委公开的信息来看,也并未考虑到离职和退休的医生人数。

超过 5 位采访对象支持了这种看法。医学院的职员称,他们并没有发现,医学生转行的人数在过去几年增多。在复旦大学上海医学院,就业指导中心的负责人称,有超过 90% 的临床医学生毕业之后会进入医院,这个数字一直较为稳定。而在像大理、温州这样的城市,医学生对于医院依旧趋之若鹜。

医学生和研究者的观察则显示,年轻人对从医的兴趣也许不像过去那么浓厚了,但如果要说毕业时的转行已经成了不可忽视的潮流——那实在是有点儿虚张声势。

不过他们已经对此习以为常。“老生常谈。” 36 岁的前妇产科医生田吉顺说,“那么惨,那么悲催,付出了那么多,医患关系那么差,十年前一直这样说。”他在去年从医院离职,加入丁香园。

糟糕的医患关系,把年轻的医学生都吓跑了?

即便对普通人来说,医生行当的变化,重要性也胜过建筑师和精算师的转行,因为谁都需要看病。只不过人们担心自己不再能接受足够专业的治疗。医生们却认为,他们才是受到不公平待遇的那一边。

“人身安全都得不到保障!”他们以一种别无所求的口吻抱怨医患矛盾时说。一些医生希望能够反复强调类似“医学生毕业转行”的消息,他们寄希望于令人担忧的事实被反复强调,直到医生“糟糕的处境”被改变。

但事实是,包括医学生毕业去向在内,这类“糟糕处境”的都市传说,就和医生“作恶”的流言一样,不全都是可靠的消息。

张梅胤是一位人类学博士候选人,正在进行一项关于医学生成长的研究,她在几年前开始注意到身边有不少转专业的医学生。她还发现,媒体把这件事和日益糟糕的医患关系联系了起来。

与此同时,不少研究者都希望在两者之间找到关联。在过去 10 年,讨论医患矛盾对医学生影响的论文数量逐年上升。2017 年,预计会接近 400 篇。

00万医学生“改行”是否形成趋势?未来还找得到医生吗?"

单单是《柳叶刀》这本杂志就在 2012 年 5 月的社论中写道:停止在中国对医生的暴力 (Ending violence against doctors in China) ,这是继 2010 年之后的又一次。而在 2013 年 12 月的另一篇读者来信《中国医学生前景黯淡》 (A gloomy future for medical students in China) 中,作者引用了中国医师协会的数据—— 2012 年有 17243 起暴力攻击医护人员的案例,认为这类案例直接导致了医学毕业生从医人数的减少。

包括范佩贞在内的新研究者,很大程度上受到了这些流行观点的影响:中国的年轻从医者正深受医患关系折磨,他们很可能要撑不住了。在那份报告中,她援引了媒体的报道和一些新闻图片,其中包括一位身穿白大褂的男生在背后写了一副以“不要学医”为横批的对联,相当戏剧化。

00万医学生“改行”是否形成趋势?未来还找得到医生吗?"

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事实可能比图片显示的更复杂。

张梅胤访谈了 20 多位医学生,她确实遇到了年轻医生因遭遇患者无理投诉、暴力威胁事件而后悔学医的个案,也有部分受访医学生提到,在听闻患者暴力袭医的新闻时觉得寒心。不过她的初步研究显示,“我目前为止采访到的转专业的医学院学生,尚未有人是因为当下的医患关系而选择转专业的。”当下一些医患事件或者医患纠纷并不直接影响医学生转专业,许多医学生选择放弃学医有其他的原因。(她目前的访谈对象仅限于复旦大学医学院的学生。)

一些公开可查的论文也得出了相近的结论。这些论文的研究对象涵括了更多不同级别医学院的学生,研究的结果通常认为,医学生和患者打交道并没有足够多的经验,他们大多是通过媒体知道这些消息。只有一半的医学生说,消息让他们倍感压力。

我们的采访基本上印证了这些结论。大部分《好奇心日报》的被采访者没有直接的医患冲突的经历,但他们总有一两位有过不愉快遭遇的朋友。除了一位去年从临床医学八年毕业的医学生洪厦说,他亲身经历过“拿拳头打”的事。“要是拿刀砍,我现在就没法儿和你说话了。”他试图强调事情的严重性,同时补充说,为了避免这些频繁发生的冲突,各个医院新修大楼的急诊室都不会和公共出口相通。

不过,他也学会了借用商业世界中的客户和服务提供方,来解释患者有时过于激烈的情绪。“就是甲方和乙方的关系,甲方肯定牛逼点”,这无可厚非。去年,他入职了广东省一家三级甲等医院。“我当时很想当医生。”这位不到 30 岁的年轻医生说,“当时情境下,没做成医生,会觉得是一件失败的事。不当就白学了。”

听说医生的地位在降低,还够体面吗?

陈旦开在毕业之后没有进入他实习期间工作的医院。他甚至都很少拿起手术刀了,不过依然认为自己是一名医生。他喜欢调侃“我对我爸说,只要你一进了医院,就会被骗”,但相信在大多数人看来,医生依然是个体面的称呼。

这种古怪的反差态度通常发生在患者身上,他们很难对面前的看诊医生产生信任,但他们在日常生活中乐于结交医生,这能在必要的时候帮上忙。张梅胤访谈的一位医学生说,他体会到了两种截然不同的态度:在临床工作中,患者有时是戒备的;但在一场群体相亲活动中,脱离了诊疗场景,他却意识到自己的医生身份很受欢迎——不少人试图与他建立联系和信任,作为未来就医的社会资源。抱怨医生“社会地位不好”的常见论调因此有简单化的倾向,而另一种观点认为“白袍掩盖了稚嫩,并赋予特权”,也并不是在任何场合都适用的。

医生的体面是件复杂的事。陈旦开在学生期间挑选科室时就想明白了这件事。他选了整形科,尽管如今整形科大部分的工作关于美容整形而非矫正,职业成就感会低一些,但相比起来,更重要的是离开公立医院,出来单干更容易。

“主要是钱的问题。”这位 28 岁的医生说,对收入的考量超过了偏离惯常轨道时的紧张。

关于医生收入的负面说法挺常见,但大多有些笼统。在2013 年另一篇《柳叶刀》上的读者来信 《中国医生有何未来?》中给出的数据“甚至在城市,很多医生每月收入只有 5000 元人民币”。文章同时称,有 80% 在二级和三级医院的医生认为,他们超负荷工作,但工资收入却不尽如人意。

如果考虑到不同资历的医生在收入上有多悬殊,最好做个划分。丁香园 2012 年的一项调查显示,住院医师每周的工作时长至少在 80 小时,总住院医师有时会达到 120 小时。住院医师是指在成为主治医生前的初级阶段,这个时期通常需要 2-5年,他们拿着每月 2000-5000 元不等的薪水,在夜晚补写白天堆积的病历,同时还要挤出时间做研究发论文。在大部分的医院,职称的考评和看病这件事没有直接联系,和发表的研究论文有关。

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即便对于年长医生来说,收入也存在不确定性。在确定自己无法进入上海一家三级甲等医院的骨科之后,陈旦开选择了整形科,并准备在 3 年后离开医院。这些高收入科室有较高的需求,或者需要使用较多的器械。一位曾经考虑过入职医药公司的被采访者说,器械和药材的分成确实存在,分配数额大致是医生拿到 20% ,器械商 30% ,最后 50% 或 40% 是成本价。这位被访者说,他听闻他所在实习医院的一位矫型科主任一年的收入超过 1000 万元,但这得看“一些(收入)你愿不愿意收”。

一位受访者认为,灰色收入如此常见,是现有制度下对医生的一种非正式补偿机制。但他要求对这个听起来不正义的观点匿名。其余的医学生大多不喜欢谈论这个话题,一方面认为,这在道德上叫人羞愧,另一方面,他们对这个行业“讳莫如深”的薪资体系感到茫然,未来的职业发展路径不太明朗。

这在过去是难以想象的。过去,医生的职业因为“实用性”和“稳定性”而受到青睐。吴巧的父母在 10 年前帮她挑选了上海交通大学的临床医学专业,吴巧来自四川的一个小县城。

但吴巧在离开医院时意识到,“每个人都给你哭穷,但不知道大家到底多少钱。就算我以后做主任了,我什么收入水平我也不知道。”她在医药公司的每月收入超过了 10000 元,比大部分同届的同学都要高。

医生的父母总是在禁止孩子学医吗?

医疗界的另一个传言说,医生不希望自己的孩子从事这项的工作,再经历一遍自己糟糕的职场经验。田吉顺听过这个说法,他甚至有点儿听腻了,“很多医生,至少我做医学生的时候,我的老师说,他的孩子要学医,就要打断腿。”

田吉顺认为,这就是常见的职场抱怨,不太高明,可如果不够喜欢工作,也会发生在建筑师、教师、会计师和任何职业的身上。

但唯独医生父母的劝诫流传甚广。

北京协和医学院和清华大学的三位学者撰写了一篇名为《选择学医的动机与社会流动的期待 》的论文,他们调查访谈了中国医学科学院 2054 名的硕士研究生,发现家庭影响仍是选择学医的重要因素。这些父母相信这个专业的就业前途明朗、收入稳定优质,“家里人看病很方便”,一贯如此。

医生们认为自己了解这些表象之下的真实世界:工作高压,竞争激烈,不明朗的收入,随之而来的心理负担,还偶有冲突。但他们未必都会给出同一种职业建议。

华西是一名硕士在读的医学生,她和朋友们在私下讨论过这件事,他们根据经验做了区分:“很可能大医院的医生,现在名望也有,大家很尊敬他,他的收入不错,也很体面,就会鼓励子女去当医生,但如果是小医生,工作压力大、收入低,就不太愿意让子女去当医生。”华西的父亲是一名医生,他告诉华西要做好准备,会遇到很多问题,但“没有劝我不学”。

不过因为赶上了医疗教育改革,华西们还是遇到了一些父辈经验之外的问题:住院医师的额外培训制度。这些政策的制定者称,他们希望通过强制要求医学生延长在医院的培训时间,提高他们的临床行医能力。在《住院医师规范化培训》之后,2016 年 1 月卫计委又推出了《专科医师规范化培训政策》。又有医学院的研究者给《柳叶刀》写去了一封读者来信说,这让中国的年轻医生和医学生感到沮丧,甚至招致反感。

“大家当时听说都崩溃了。”华西也属于沮丧反感的那一类,“我们对卫计委都挺不满,因为他们每年一小变三年一大变。”她计算了距离进入医学院的时间,所有的培训完成可能需要花掉她 15 年。她甚至有点儿担心“这样出来后会不会不让我当医生了”。

医学的职业路径过去很清晰,但现在,截然相反。“悄无声息的被过渡时期的政策宣布医学命运的死刑,我们不能做政策的牺牲品。”天津医科大学 2013、2014 级临床医学学术型研究生撰写的一封请愿书说。

尽管复旦大学上海医学院就业指导中心的负责人吕京宝称,《住院医师规范化培训》只在刚推出的 2010 年在当时毕业的医学生中产生了“一定的波动”,但接受采访的医学生中,几乎所有人都认为,这依然可能会、或者已经促使他们离开医院。他们中还有人认为,只有医院从这些不断出台的培训政策中真正受益,这帮助他们节约了劳动力成本。

那些不做医生的人,都去做医药代表了吗?

可以确认的真实消息是,医生和医学生的身份对年轻人来说不如以往那么吸引人了。他们有了更多选择。根据《中国卫生统计年鉴》显示的数据,从 2005 年起,医学生招生人数的增长远远低于大学招生人数的增长。

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2013 年,复旦大学上海医学院开始单独招生,不与这所综合性大学共享生源。医学院希望借此招到更专心医学的年轻人,避免此后因为转专业而流失。不过那一年报考医学院的人数没有达到预期。这同样是一则引发不小骚动的新闻,意味着一些年轻的医学生很可能只是把这门专业当作高考填报志愿时的策略,他们并没有做医生的打算。

尽管医学毕业生们认为,无法在可接受的时间内进入理想医院的理想科室、转而放弃医生的职业在当时“是个失败”,但当他们转头寻找新机会时,“最后发现,可能干别的行业更好”。

不过关于这件事,很遗憾,人们的印象可能也还停留在十几二十年前。那时候,跨国医药公司推销药品的医药代表岗位是医学毕业生和离职医生的最佳选择。吴巧听说,他们的收入是当时普通医生收入的 10 倍以上,另一些传言则称,“收入多的可能有 30 倍的差距”。但医药代表的名声在过去几年蒙羞,收入的差距也在缩小。吴巧在医药公司没有见到一位有临床医学背景的医药代表。

吴巧在医药公司的医学部工作,这个部门负责药物上市之后的研究,并和医生沟通研究信息,对医院提供学术支持。吴巧的经验之谈是,离开医院这事儿不能拖。医药公司喜欢有临床背景的,但就和大部分大公司一样,他们更担心年岁渐长后,各种阶段性的人生事件打断工作。“他们当然最喜欢你有六七年的临床经验,然后你还 24 岁!”

陈旦开加入了一个创业团队,负责运营。这个团队类似医生集团,他们邀请公立医院的医生在私人诊所开刀,同时也组建团队受邀去其他医院执业。过去,这属于灰色地带的“飞刀”,但就在上周,一项新公布的政策称,医生可以在多家医疗机构注册,自由执业。这是件大事,陈旦开说。不过其他受访的公立医院年轻医生说,这项政策真正的受益者是公立医院里的年长医生,他们无暇顾及。

一位加入复星医疗参与医院投资的前医学生和一位只完成了 8 年中的 5 年本科课程的医疗保险新人说,他们最近接到了不少朋友的电话,这些还在医院里的潜在医生都想了解,如果离开医院,有哪些合适的机会。这两位离开医院的前辈正寄希望于政策对民营医院、对商业医疗保险的鼓励。

因为准入条件高,去美国做医生和做科研的比例相当低。

田吉顺加入丁香园时,认为医疗和互联网的结合正是个红利期。他补充说,可能十有八九会失败,但这事儿至少能满足年轻人最看重的东西:“我自认为我做的不错,我就希望我能得到我想要的发展,希望有更好的平台,这是一定的。我应该能看到我未来的发展。”

但这些选择大多发生在大城市。在浙江南部的小城市温岭,鲍人辉从医学院毕业之后做了法医,这不属于医生岗位。他同时还负责警员的心理辅导,这是他的兴趣所在。即便在省会城市广州,洪厦也认为自己离医疗行业的新机会远了点,他猜想自己过去的计算机专长兴许能让他参与研发 AI 看病。不过,他现在是一名泌尿外科的住院医生。

■本文来自好奇心日报,作者:孙今泾 兰莲超

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